Περισσότεροι από 142.000 άνθρωποι συμμετείχαν στη μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη δοκιμή ενός τεστ αίματος που αναζητά ταυτόχρονα πολλούς διαφορετικούς καρκίνους. Η υπόσχεση ήταν εντυπωσιακή: να εντοπίζονται πριν φτάσουν σε προχωρημένο στάδιο. Τα αποτελέσματα όμως δείχνουν γιατί στην ιατρική άλλο πράγμα είναι μια τεχνολογία που μπορεί να βρει καρκίνο και άλλο μια εξέταση που έχει αποδειχθεί ότι αλλάζει την πορεία της νόσου.
Φανταστείτε μια απλή αιμοληψία που θα μπορούσε να αναζητήσει τα ίχνη δεκάδων διαφορετικών μορφών καρκίνου ταυτόχρονα. Πριν εμφανιστούν συμπτώματα. Πριν ένας όγκος προχωρήσει.
Πριν χαθεί το πολύτιμο πλεονέκτημα της έγκαιρης διάγνωσης.
Αυτή είναι η μεγάλη υπόσχεση των λεγόμενων multi-cancer early detection tests (MCED) — εξετάσεων που επιχειρούν να ανιχνεύσουν πολλούς διαφορετικούς καρκίνους μέσα από ένα δείγμα αίματος.
Και το Galleri υπήρξε ένα από τα πλέον προβεβλημένα παραδείγματα αυτής της νέας γενιάς τεχνολογίας.
Τώρα όμως έχουμε κάτι πολύ σημαντικότερο από μια τεχνολογική υπόσχεση.
Έχουμε τα αποτελέσματα μιας τεράστιας τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής.
Και αυτά μας υπενθυμίζουν έναν θεμελιώδη κανόνα της ιατρικής: το γεγονός ότι μια εξέταση μπορεί να ανιχνεύσει καρκίνο δεν σημαίνει αυτομάτως ότι έχει αποδειχθεί πως μπορεί να μειώσει τους καρκίνους που διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο.
142.250 άνθρωποι και ένα τεράστιο ερώτημα
Η NHS-Galleri πραγματοποιήθηκε στην Αγγλία και συμπεριέλαβε 142.250 ανθρώπους ηλικίας 50 έως 77 ετών, χωρίς συμπτώματα καρκίνου.
Οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν τυχαία σε δύο ομάδες.
Στη μία, τα δείγματα αίματος αναλύονταν με το Galleri. Στην άλλη, οι άνθρωποι συνέχιζαν με τη συνήθη φροντίδα και τα καθιερωμένα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου.
Έγιναν έως και τρεις ετήσιοι κύκλοι αιμοληψιών. Το βασικό ερώτημα δεν ήταν απλώς: «Μπορεί το τεστ να βρει καρκίνους;»
Ήταν πολύ πιο ουσιαστικό:
«Μπορεί η χρήση του να μειώσει τους καρκίνους που τελικά διαγιγνώσκονται στα στάδια III και IV;»
Γιατί εκεί βρίσκεται το πραγματικό νόημα του screening.
Δεν αρκεί να βρίσκεις περισσότερα περιστατικά. Πρέπει να αποδεικνύεις ότι η πρώιμη ανίχνευση οδηγεί σε ουσιαστικά καλύτερα αποτελέσματα.
Και η απάντηση δεν ήταν αυτή που πολλοί περίμεναν
Στα αποτελέσματα που δημοσιεύθηκαν στο New England Journal of Medicine, οι ερευνητές εξέτασαν 12 προκαθορισμένους τύπους καρκίνου.
Η συχνότητα διάγνωσης καρκίνου σταδίου III ή IV δεν ήταν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη στην ομάδα που υποβλήθηκε στο Galleri σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.
Ο λόγος των ποσοστών επίπτωσης ήταν 1,03, με 95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,92–1,14 και P=0,63.
Με απλά λόγια:
η μελέτη δεν πέτυχε το κύριο καταληκτικό σημείο της.
Αυτό είναι το σημαντικότερο εύρημα και δεν πρέπει να υποβαθμιστεί.
Δεν σημαίνει όμως ότι η ιστορία τελείωσε εδώ.
Υπήρξε ένα ενδιαφέρον σήμα στο στάδιο IV
Όταν οι ερευνητές εξέτασαν ξεχωριστά μόνο τους καρκίνους σταδίου IV, που αποτελούσαν προκαθορισμένο δευτερεύον καταληκτικό σημείο, τα αποτελέσματα ήταν διαφορετικά.
Ο λόγος επίπτωσης ήταν 0,86 στην ομάδα του τεστ σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Το 95% διάστημα εμπιστοσύνης ήταν 0,74 έως 1,00.
Οι ερευνητές θεωρούν ότι αυτό το εύρημα αξίζει περαιτέρω παρακολούθηση. Το ίδιο το NEJM καταλήγει ότι χρειάζεται περισσότερος χρόνος για να φανεί πώς θα εξελιχθούν τόσο οι διαφορές στους καρκίνους σταδίου III–IV όσο και εκείνες που παρατηρήθηκαν ειδικά στο στάδιο IV.
Άρα το αποτέλεσμα δεν είναι ούτε: «Το τεστ απέτυχε και τελείωσε»
ούτε: «Το τεστ απέδειξε ότι σώζει ζωές».
Η πραγματικότητα είναι πιο σύνθετη.
Τι ακριβώς ψάχνει μέσα στο αίμα;
Οι όγκοι μπορούν να απελευθερώνουν μικροσκοπικά τμήματα DNA στην κυκλοφορία του αίματος.
Το Galleri εξετάζει το λεγόμενο cell-free DNA και συγκεκριμένα πρότυπα μεθυλίωσης — χημικά «σημάδια» πάνω στο DNA που μπορούν να διαφέρουν μεταξύ φυσιολογικών και καρκινικών κυττάρων.
Όταν εντοπιστεί ένα σήμα συμβατό με καρκίνο, το τεστ επιχειρεί επίσης να προβλέψει από ποιο όργανο ή ιστό πιθανότατα προέρχεται, ώστε να κατευθυνθεί ο περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος.
Η ιδέα είναι επιστημονικά συναρπαστική.
Ένα είδος μοριακού «ραντάρ» που αναζητά τον καρκίνο πριν αυτός γίνει κλινικά εμφανής.
Αλλά εδώ βρίσκεται και η δυσκολία.
Το screening δεν κρίνεται μόνο από το πόσα βρίσκει
Αυτό είναι ίσως το σημαντικότερο μάθημα της NHS-Galleri.
Μια εξέταση προσυμπτωματικού ελέγχου δεν αξιολογείται μόνο με βάση το αν μπορεί να αναγνωρίσει έναν καρκίνο.
Πρέπει να απαντηθούν πολύ περισσότερα ερωτήματα.
Πόσους καρκίνους βρίσκει εγκαίρως;
Πόσους χάνει;
Πόσοι άνθρωποι με θετικό αποτέλεσμα τελικά δεν έχουν καρκίνο;
Πόσες επιπλέον απεικονιστικές εξετάσεις, ενδοσκοπήσεις ή βιοψίες προκαλούνται;
Και κυρίως: η χρήση της εξέτασης οδηγεί τελικά σε λιγότερες διαγνώσεις προχωρημένου καρκίνου — και, σε βάθος χρόνου, σε λιγότερους θανάτους;
Η τελευταία ερώτηση είναι η δυσκολότερη και απαιτεί μακρόχρονη παρακολούθηση.
Γιατί η πρώιμη διάγνωση δεν είναι πάντα τόσο απλή
Υπάρχει ακόμη μία παγίδα.
Το να διαγνωστεί ένας καρκίνος νωρίτερα ημερολογιακά δεν σημαίνει κατ’ ανάγκην ότι άλλαξε η φυσική πορεία του.
Ορισμένοι όγκοι εξελίσσονται πολύ αργά και ενδέχεται να μην προκαλούσαν ποτέ σοβαρό πρόβλημα στη διάρκεια της ζωής ενός ανθρώπου.
Άλλοι, αντίθετα, είναι τόσο επιθετικοί ώστε ακόμη και η πρώιμη ανίχνευση μπορεί να μην είναι αρκετή για να αλλάξει δραματικά την έκβαση.
Γι’ αυτό στην επιστήμη του screening υπάρχουν έννοιες όπως η υπερδιάγνωση και το lead-time bias: το να γνωρίζουμε νωρίτερα ότι υπάρχει ένας καρκίνος δεν ισοδυναμεί από μόνο του με το να ζήσει κάποιος περισσότερο.
Ακριβώς γι’ αυτό χρειάζονται μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες όπως η NHS-Galleri.
Η τεχνολογία πάντως έδειξε ότι μπορεί να βρει καρκίνους
Μια παράλληλη δημοσίευση στο Nature Medicine εξέτασε την απόδοση του ίδιου του τεστ στους τρεις κύκλους screening.
Τα αποτελέσματα προσφέρουν σημαντικές πληροφορίες για το πώς λειτουργεί το Galleri όταν εφαρμόζεται σε μεγάλη κλίμακα σε ασυμπτωματικό πληθυσμό.
Αυτό έχει σημασία. Γιατί η NHS-Galleri δεν μας λέει ότι η τεχνολογία των υγρών βιοψιών δεν έχει μέλλον.
Μας λέει ότι η μετάβαση από το «μπορώ να εντοπίσω ένα μοριακό σήμα» στο «βελτιώνω την υγεία ενός πληθυσμού» είναι πολύ μεγαλύτερη απ’ όσο μπορεί να υπονοεί ένας εντυπωσιακός τίτλος.
Τι σημαίνουν λοιπόν τα αποτελέσματα για τον πολίτη σήμερα;
Το Galleri δεν αποτελεί σήμερα εξέταση ρουτίνας του NHS. Η Cancer Research UK τονίζει ότι βρίσκεται ακόμη υπό μελέτη και δεν πρέπει να θεωρείται υποκατάστατο των καθιερωμένων προγραμμάτων screening.
Και αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό.
Ένα νέο τεστ αίματος δεν αντικαθιστά αυτομάτως τη μαστογραφία, τον προσυμπτωματικό έλεγχο του τραχήλου της μήτρας, τον έλεγχο για καρκίνο του εντέρου ή τα προγράμματα στοχευμένου screening για καρκίνο του πνεύμονα όπου αυτά ενδείκνυνται.
Ούτε ένα αρνητικό αποτέλεσμα πρέπει να οδηγεί κάποιον να αγνοήσει ένα ύποπτο σύμπτωμα.
Η Cancer Research UK είναι σαφής: εάν υπάρχουν συμπτώματα, ο άνθρωπος δεν πρέπει να περιμένει ένα screening test αλλά να απευθύνεται στον γιατρό του.
Αποτυχία ή ένα απαραίτητο μάθημα;
Ίσως αυτή να είναι και η λάθος ερώτηση. Η επιστήμη δεν προχωρά μόνο όταν μια μελέτη επιβεβαιώνει την αρχική υπόθεση.
Προχωρά και όταν μια πολύ μεγάλη, καλά σχεδιασμένη δοκιμή αποκαλύπτει ότι τα πράγματα είναι πιο δύσκολα απ’ όσο περιμέναμε.
Η NHS-Galleri είναι η πρώτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη αυτού του μεγέθους για ένα multi-cancer early detection test, και γι’ αυτό τα δεδομένα της έχουν ιδιαίτερη σημασία για ολόκληρο το πεδίο.
Και η παρακολούθηση συνεχίζεται.
Οι ερευνητές θέλουν να δουν τι θα συμβεί με τους καρκίνους προχωρημένου σταδίου όσο περνά ο χρόνος και, τελικά, ποια θα μπορούσε να είναι η πραγματική επίδραση μιας τέτοιας στρατηγικής στην υγεία του πληθυσμού.
Η πιο σημαντική λέξη είναι «απόδειξη»
Η ιδέα μιας αιμοληψίας που θα μπορούσε μια μέρα να αναζητά ταυτόχρονα δεκάδες καρκίνους παραμένει μία από τις πιο συναρπαστικές προοπτικές της σύγχρονης ογκολογίας.
Και ίσως η τεχνολογία αυτή να αποκτήσει σημαντικό ρόλο στο μέλλον.
Όμως η μεγαλύτερη μέχρι σήμερα τυχαιοποιημένη δοκιμή μάς υπενθυμίζει γιατί η ιατρική χρειάζεται κάτι περισσότερο από μια εντυπωσιακή τεχνολογία.
Χρειάζεται απόδειξη κλινικού οφέλους.
Γιατί ο πραγματικός στόχος δεν είναι απλώς να βρίσκουμε περισσότερο καρκίνο.
Είναι να βρίσκουμε τον καρκίνο που έχει σημασία, αρκετά νωρίς ώστε η γνώση αυτή να αλλάζει πραγματικά την πορεία του ανθρώπου που βρίσκεται απέναντί μας.
